Аускультация сердца: сердечные тоны. Тоны сердца и их происхождение

Лекция №10.

Аускультация
сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание
(аускультация) звуковых явлений,
образующихся при работе сердца,
производится обыкновенно с помощью
стетофонендоскопа. Этот способ имеет
большое преимущество перед непосредственным
выслушиванием, поскольку даёт возможность
чётко локализовать различные звуки и,
благодаря этому, определять места из
образования.

Выслушивание
больного должно проводиться в тёплом
помещении и тёплым инструментом. При
работе в холодном помещении или холодным
инструментом у больного возникает
мышечная дрожь. При этом возникает масса
побочных звуков, которые значительно
затрудняют оценку аускультативной
картины. Выслушивание больного проводится
при спокойном его дыхании. Однако во
многих ситуациях, когда врач улавливает
слабые звуковые явления, он просит
больного задержать дыхание в фазу
максимального выдоха. При этом объём
содержащих воздух лёгких вокруг сердца
уменьшается, исчезают дыхательные шумы,
возникающие в лёгких, звуковая картина
работающего сердца воспринимается
легче.

В
каком
положении тела следует выслушивать
больного? Всё зависит от аускультативной
картины и состояния больного. Обычно
аускультацию проводят в вертикальном
положении тела больного (стоя, сидя) или
лёжа на спине. Однако многие звуковые
явления, например шум трения перикарда,
лучше выслушивается при наклоне больного
вперёд или в положении на левом боку,
когда сердце плотнее прилегает к передней
грудной стенке. При необходимости
аускультацию проводят при глубоком
вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы).
Во многих случаях аускультацию сердца
повторяют после физического напряжения.
Для этого больного просят садиться или
ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и
т.п.

Наряду с выслушиванием
звуковых явлений, возникающих при работе
сердца, в настоящее время широко
используется методика фонокардиографии.
Фонокардиографией называется графическая
запись на бумажной ленте звуковых
явлений, возникающих при работе сердца,
воспринимаемая чувствительным микрофоном.
Звуковые явления изображаются в виде
колебаний различной амплитуды и частоты.
Одновременно с записью звуковых явлений
регистрируется электрокардиограмма в
одном стандартном отведении, обычно во
втором. Это необходимо для определения
в какую фазу сердечной деятельности
возникает регистрируемый звук. В
настоящее время фонокардиография
предполагает регистрацию звуков в 3 – 5
различных звуковых частотных диапазонах.
Она позволяет документировать не только
сам факт наличия того или иного звука,
но и его частоту, форму, амплитуду
(громкость). При несомненной диагностической
ценности методики следует учесть, что
воспринимаемая на слух звуковая картина
подчас оказывается более информативной,
чем графически зарегистрированная. В
некоторых ситуациях при фонокардиографии
энергия звука распределяется по 3 – 5
регистрируемым каналам и шифруется как
фоновая, в то время как на слух определяется
чёткая, диагностически значимая, звуковая
картина. Поэтому фонокардиографию,
несомненно, следует относить к ценному,
но дополнительному методу исследования.

При выслушивании
сердца различают тоны и шумы. По научной
терминологии те звуковые явления,
которые принято называть тонами, не
заслуживают этого названия, т.к. они,
так же как и сердечные шумы, производятся
нерегулярными, апериодическими звуковыми
колебаниями (интервалы между колебаниями
каждого тона не равны). В этом смысле
даже многие сердечные шумы (так называемые
музыкальные) стоят гораздо ближе к
настоящим тонам.

В норме, физиологически,
над сердцем выслушиваются 2 тона. Из
них по времени 1-й соответствует началу
систолы желудочков – периоду замкнутых
клапанов. Называется он систолическим
тоном. Второй соответствует по времени
самому началу диастолы сердца и называется
диастолическим.

Происхождение
первого тона

сложное. Начинается формирование 1 тона
сердца в самом начале систолы сердца.
Как известно, начинается она с систолы
предсердий, выталкивающих в желудочки
сердца остающуюся в них кровь. Этот
компонент 1 тона, предсердный
,
тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме,
непродолжительный. Если бы наше ухо
могло воспринимать раздельно звуки
очень приближенные друг к другу, мы бы
выслушивали отдельный слабый тон
предсердий и более сильный тон,
образующийся в фазу систолы желудочков.
Но в физиологических условиях мы
воспринимаем предсердный компонент 1
тона слитно с желудочковым. В патологических
условиях, когда время систолы предсердий
и желудочков разнесены по времени
больше, чем обычно, мы выслушиваем
предсердный и желудочковый компоненты
1 тона раздельно.

В фазу асинхронного
сокращения сердца процесс возбуждения
желудочков, давление в которых ещё
близко к “0”, процесс сокращения
желудочков охватывает все волокна
миокарда и давление в них начинает
быстро нарастать. В это время начинает
формироваться продолжительный
желудочковый
или мышечный
компонент 1 тона. Желудочки сердца в
этот момент систолы сердца представляют
собой 2 совершенно замкнутых мешка,
стенки которых напряглись вокруг
содержащейся в них крови и, благодаря
этому, пришли в колебание. Колеблются
все части стенок, и все они дают тон.
Отсюда понятно, что полное замыкание
желудочков сердца со всех сторон –
основное условие для формирования
первого тона.

Основной по
громкости компонент 1 тона приходится
на тот момент, когда происходит захлопывние
двух – и трёхстворчатых клапанов сердца.
Эти клапаны закрылись, а полулунные
клапаны ещё не открылись. Тон той части
стенок, которая наиболее способна
приходить в колебание, а именно тон
тонких эластичных створчатых клапанов,
клапанный
компонент
1 тона, будет доминирующим по громкости.
При значительной недостаточности
створчатых клапанов тон соответствующего
желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не
только проводится от желудочков и
створчатых клапанов, но и происходит
вследствие внезапного напряжения и
вибрации стенок аорты и лёгочной артерии
при поступлении в них крови их желудочков.
Этот компонент 1 тона называется
сосудистым
.
Поскольку это происходит уже в фазу
начала опорожнения желудочков, то первый
тон захватывает и период начала изгнания
крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца
состоит из 4 компонентов – предсердного,
мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания
крови из желудочков сердца состоит из
двух фаз – быстрого и медленного изгнания
крови. В конце фазы медленного изгнания
миокард желудочков начинает расслабляться,
начинается его диастола. Давление крови
в желудочках сердца снижается, и кровь
из аорты и из лёгочной артерии устремляется
обратно в желудочки сердца. Она захлопывает
полулунные клапаны и возникает второй
или диастолический тон сердца.

Первый тон отделён от второго тона малой
паузой средней продолжительностью
около 0,2 секунды. Второй тон имеет два
компонента, или две составляющих.
Основным по громкости является клапанный
компонент,
образованный колебаниями створок
полулунных клапанов. После захлопывания
полулунных клапанов кровь устремляется
в артерии большого и малого кругов
кровообращения. Давление в аорте и
лёгочном стволе постепенно снижается.
Все перепады давления и движение крови
в аорте и лёгочной артерии сопровождаются
колебаниями их стенок, образующими
второй, менее громкий, компонент 2 тона
– сосудистый

компонент.

Время от начала
расслабления желудочков до захлопывания
полулунных клапанов называется
протодиастолическим
периодом
,
равным 0,04 секунды. Давление крови в
желудочках в это время снижается до
нуля. Створчатые клапаны в это время
ещё закрыты, объём крови, оставшейся в
желудочках, длина волокон миокарда ещё
не изменяются. Этот период называется
периодом
изометрического расслабления
,
равным 0,08 секунды. К его концу полости
желудочков сердца начинают расширяться,
давление в них становится отрицательным,
ниже, чем в предсердиях. Открываются
створчатые клапаны, и кровь начинает
поступать из предсердий в желудочки
сердца. Начинается период
заполнения желудочков кровью
,
продолжающийся 0,25 секунды. Этот период
делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды)
и медленного (0,17 секунды) заполнения
желудочков кровью.

В начале быстрого
поступления крови в желудочки вследствие
удара о их стенки поступающей крови
возникает третий
тон сердца
.
Он глухой, лучше всего выслушивается
над верхушкой сердца в положении больного
на левом боку и следует в начале диастолы
приблизительно через 0,18 секунды после
2 тона.

В конце фазы
медленного заполнения желудочков
кровью, в так называемый пресистолический
период, продолжающийся 0,1 секунды,
начинается систола предсердий. Колебания
стенок сердца, вызванные систолой
предсердий и дополнительным поступлением
в желудочки выталкиваемой из предсердий
крови, приводят к появлению четвёртого
тона сердца
.
В норме низкоамплитудный и низкочастотный
4 тон ни когда не выслушивается, но может
определяться на ФКГ у лиц с брадикардией.
При патологии он становится высоким,
высокоамплитудным и при тахикардии
формирует ритм галопа.

При обычном
выслушивании сердца отчётливо слышны
только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме
не слышны. Это связано с тем, что в
здоровом сердце кровь, поступающая в
желудочки в начале диастолы, не вызывает
достаточно громких звуковых явлений,
а 4 тон фактически является начальным
компонентом 1 тона и воспринимается
неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона
может быть связано как с патологическими
изменениями со стороны сердечной мышцы,
так и без патологии собственно сердца.
Физиологический 3 тон чаще выслушивается
у детей и подростков. У людей старше 30
лет 3 тон обычно не выслушивается в связи
уменьшением эластичности их сердца. Он
появляется в тех случаях, когда снижется
тонус сердечной мышцы, например, при
миокардите, и поступающая в желудочки
кровь вызывает вибрацию утратившего
тонус и эластичность миокарда желудочков.
Однако, в случаях, когда сердечная мышца
не поражена воспалением, а просто
снижается её тонус, например у физически
очень тренированного человека – лыжника
или футболиста высокого спортивного
разряда, находящегося в состоянии
полного физического покоя, а так же у
молодых людей, у больных с нарушением
вегетативного тонуса, кровь, поступающая
в расслабленные желудочки сердца, может
вызывать появление физиологического

3 тона. Выслушивается физиологический
3-й тон лучше всего непосредственно
ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона
сердца однозначно связано с патологическими
изменениями в миокарде – с миокардитом,
нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания
тонов сердца.

Несмотря на то, что сердечные тоны
возникают на ограниченном пространстве,
они, благодаря своей силе слышны над
всей поверхностью сердца и даже за её
пределами. Однако на грудной стенке для
каждого из тонов существуют места, где
они выслушиваются лучше, а звуки,
возникающие в других местах сердечной
области, мешают меньше всего.

Можно было бы
предположить, что места наилучшего
выслушивания тонов сердца соответствуют
точкам возникновения их. Однако, это
предположение действительно только
для тона лёгочной артерии. Реально точки
наилучшего выслушивания клапанов сердца
не совпадают с точками проецирования
их на грудную стенку. Кроме близости
места возникновения звуков, играет
большую роль и распространение звуков
по току крови, плотность прилегания к
грудной стенке того отдела сердца, в
котором звуки образуются. Так как в
сердце имеются 4 клапанных отверстия,
то мест выслушивания тонов сердца и
шумов, возникающих в клапанном аппарате,
тоже 4.

Митральный клапан
проецируется на область прикрепления
3 левого реберного хряща к грудине, но
сравнительно толстый слой лёгочной
ткани, отличающийся плохой звукопроводностью,
соседство полулунных клапанов делают
невыгодным выслушивание митрального
клапана, образующего 1 тон, в этом месте.
Первый тон
сердца
лучше
всего выслушивается на верхушке сердца.
Это объясняется тем, что в области
верхушки сердца мы ставим фонендоскоп
на ту часть грудной клетки, за которой
лежит верхушка сердца, образованная
левым желудочком. Систолическое
напряжение левого желудочка более
сильно, чем напряжение правого желудочка.
Хорды митрального клапана прикрепляются
тоже в области близкой к верхушке сердца.
Поэтому и слышен 1 тон лучше в области
прилегания к грудной клетке верхушки
левого желудочка.

При расширении
правого желудочка и оттеснения левого
желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться
лучше над правым желудочком сердца.
Трёхстворчатый клапан, генерирующий
первый тон, расположен за грудиной на
линии, соединяющей место прикрепления
к грудине 3 реберного хряща слева и 5
хряща справа. Однако выслушивается он
лучше несколько ниже места проецирования
атриовентрикулярного трёхстворчатого
клапана на грудную стенку, у нижнего
конца тела грудины, поскольку в этом
месте правый желудочек непосредственно
прилегает к грудной стенке. Если у
больного нижняя часть грудины несколько
вдавлена, плотно поставить фонендоскоп
на грудную клетку в этом месте не удаётся.
В этом случае следует передвинуть
фонендоскоп несколько вправо на том же
уровне до момента плотного прилегания
к грудной клетке.

Второй тон сердца

лучше всего выслушивается на основании
сердца. Так как второй тон преимущественно
клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего
выслушивания – в точке аускультации
клапанов лёгочной артерии и в точке
выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления
клапана лёгочной артерии, формирующие
2 тон сердца, лучше всего выслушиваются
над тем местом грудной стенки, которое
расположено ближе всего к устью лёгочной
артерии, а именно во втором межреберье
слева от грудины. Здесь начальная часть
лёгочной артерии отделена от грудной
стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты
заложены глубже их, расположены чуть
кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии,
да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся
при захлопывании аортальных клапанов,
передаётся по столбу крови и стенкам
аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего
подходит к грудной стенке. Чтобы оценить
аортальную составляющую 2 тона, следует
поставить фонендоскоп во втором
межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию
сердца, соблюдают определённый порядок
выслушивания. Существует 2 правила
(порядка) аускультации сердца – правило
“восьмёрки” и правило “круга”.

Правило “восьмёрки”
предполагает выслушивание клапанов
сердца в порядке убывания частоты их
поражения при ревматическом поражении.
Выслушивают клапаны сердца по правилу
“восьмёрки” в следующей
последовательности:

1 точка – верхушка
сердца (точка выслушивания митрального
клапана и левого атриовентрикулярного
отверстия),

2 точка – 2 межреберье
у правого края грудины (точка выслушивания
аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье
у левого края грудины (точка выслушивания
клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание
мечевидного отростка (точка выслушивания
трёхстворчатого клапана и правого
атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина –
Эрба –3 межреберье у левого края грудины
(дополнительная точка выслушивания
аортального клапана, соответствующая
его проекции).

При аускультации
по правилу “круга” вначале выслушивают
“внутренние” клапаны сердца
(митральный и трикуспидальный), а затем
– “внешние” клапаны сердца
(аортальный и лёгочной артерии), затем
выслушивают 5 точку Боткина – Эрба.
Выслушивают клапаны сердца по правилу
“круга” в следующей последовательности:

1 точка – верхушка
сердца,

2 точка – основание
мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье
у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье
у левого края грудины,

5 точка Боткина –
Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны
сердца,
определяют
правильность ритма, число основных
тонов, их тембр, цельность звучания,
соотношение громкости 1 и 2 тонов. При
выявлении дополнительных тонов отмечают
их аускультативные особенности: отношение
к фазам сердечного цикла, громкость и
тембр. Чтобы определить мелодию сердца,
следует мысленно её воспроизвести,
используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2
тона сердца.

1 тон более продолжителен и несколько
ниже 2 тона. На местах выслушивания
створчатых клапанов он обычно сильнее
2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче,
выше и сильнее 1-го на местах выслушивания
полулунных клапанов. У основания сердца
тоны сердца лучше всего передаются
слогами Бу”
= ту” п,

а на желудочках
Бу”=туп.

Следует оговориться,
что у некоторых совершенно здоровых
людей 2 тон сильнее 1-го и на местах
выслушивания створчатых клапанов.
Иногда, при учащенной и, в особенности,
неправильной, аритмичной деятельности
сердца 1 тон бывает трудно отличить от
2-го.

Изменение силы
тонов сердца.

Тоны сердца могут
меняться по силе, по характеру,
раздваиваться, могут возникать добавочные
тоны и формироваться своеобразные
сердечные ритмы. Изменение сердечных
тонов может зависеть от следующих
основных факторов: 1. Изменения
сократительной функции желудочков, 2.
Изменения физических свойств клапанов,
3. Изменения уровня давления крови в
аорте и лёгочной артерии, 4. От
неодновременности возникновения
отдельных компонентов, 5. От внешних
факторов – изменения свойств проводящей
звук среды – лёгких и грудной стенки,
состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов
сердца
. Сила
сердечных тонов ослабляется, прежде
всего, у здоровых людей с толстой грудной
стенкой, при мощном развитии мышц и,
особенно, при избыточном развитии
подкожной жировой клетчатки, у больных
с отёками, подкожной эмфиземе в области
сердца. Ещё большее значение для
ослабления громкости тонов сердца имеет
развитие эмфиземы лёгких, поскольку
эмфизематозная лёгочная ткань отличается
низкой звукопроводностью. При выраженной
эмфиземе лёгких тоны сердца становятся
едва слышимыми. У больных с гидротораксом,
пневмотораксом, гидроперикардом так
же происходит резкое снижение громкости
сердечных тонов.

Ослабление тонов
сердца может быть связано не только с
внешними, по отношению к сердцу, причинами,
но и с сердечной патологией. Тоны сердца
ослабевают при снижении скорости и силы
сокращений желудочков сердца вследствие
слабости миокарда. Это может наблюдаться
при тяжёлых инфекционных заболеваниях,
протекающих с высокой интоксикацией
миокарда, при миокардитах, у больных с
гипертрофией и дилятацией желудочков
сердца. Поскольку самым громким
компонентом любого тона сердца является
клапанный компонент, при нарушении
закрытия того или иного клапана сердца,
тон, формирующийся при работе клапана,
резко ослабевает, вплоть до полного
исчезновения. У больных с недостаточностью
митрального или трикуспидального
клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных
с недостаточностью клапанов аорты или
лёгочной артерии отмечается ослабление
2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается
у больных с падением артериального
давления в большом, либо в малом кругах
кровообращения, когда полулунные клапаны
захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех
тонов сердца

наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке,
2) когда сердце прилежит к грудной стенке
большей, чем обычно площадью, например
при сморщивании лёгких, 3) при анемиях,
когда вследствие снижения вязкости
крови тоны сердца становятся хлопающими,
резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает
скорость и сила сокращения миокарда,
например при физической нагрузке, у
больных тиреотоксикозом, при нервно –
психическом возбуждении. При недостаточном
заполнении желудочков кровью, например
при сужении (стенозе) митрального
отверстия, отверстия трикуспидального
клапана, при внеочередном сокращении
сердца (при экстрасистоле) сокращения
слабо заполненных кровью желудочков
сердца происходят быстрее обычного.
Поэтому у таких больных также отмечается
резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона
,
или как говорят чаще, акцент 2 тона над
аортой и лёгочной артерией, встречается
часто и имеет существенное диагностическое
значение. У детей и людей в возрасте до
20 лет 2-й тон над лёгочной артерией
нормально громче, чем над аортой. У
пожилых людей 2 тон над аортой становится
более громким, чем над лёгочной артерией.
Усиление 2 тона над аортой, акцент его,
отмечается при повышении артериального
давления. При уплотнении створок
аортального клапана и, особенно, при
склерозе самой аорты, 2 тон достигает
значительной силы и приобретает
металлический оттенок. Аналогично
появится акцент 2 тона на лёгочной
артерии у больных с лёгочной гипертонией
любого происхождения- при пороках
сердца, при острой или хронической
лёгочной патологии, начиная от крупозной
пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов.

Раздвоением тонов называется такое
явление, когда один из двух тонов сердца
разлагается на 2 части, свободно
улавливаемые нашим ухом как раздельные
звуки. Если этот промежуток очень мал
и не воспринимается на слух как отдельные
звуки, то говорят о расщеплении тона.
Между раздвоением тона и расщеплением
его возможны все переходы, поэтому
чёткого разграничения между ними не
существует.

Раздвоение 2
тона
.Неодновременное
закрытие полулунных клапанов – результат
различной продолжительности систолы
левого и правого желудочков. Систола
заканчивается тем скорее, чем меньшее
количество крови приходится желудочку
перевести в аорту или в лёгочную артерию,
чем легче происходит их заполнение и
чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием
сердца раздвоение 2 тона может встречаться
у здорового человека в конце вдоха и в
начале выдоха как физиологическое
явление. Как патологическое явление
раздвоение часто наблюдается при пороках
митрального клапана, и особенно часто
при стенозе митрального отверстия. Это
раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается
в 3 межреберье слева у грудины. При
стенозе митрального клапана левый
желудочек плохо заполняется кровью в
фазу диастолы и в аорту выбрасывается
меньшее, чем обычно количество крови.
Следовательно, систола левого желудочка
сердца уменьшается по времени против
обычной величины. В то же время у этих
больных имеется высокая лёгочная
гипертония, значит, систола правого
желудочка совершается большее время,
чем обычно. В итоге этих изменений
гемодинамики происходит неодновременное
захлопывание клапанов аорты и лёгочного
ствола, слышимое как раздвоение 2 тона.
Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте
и на лёгочной артерии вызывают следующие
условия: 1) подъём давления в одном из
сосудов и нормальное давление в другом,
2) низкое давление в одном из сосудов и
нормальное в другом, 3) высокое давление
в одном сосуде и низкое в другом, 4)
увеличенное кровенаполнение в одном
из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение
одного из желудочков, 6) увеличенное
наполнение одного из желудочков и
пониженное наполнение другого желудочка
сердца.

Раздвоение 1
тона
. Оно
выслушивается, когда за нормальным
тоном следует всегда слабый ненормальный
тон. Это явление может встречаться у
10% здоровых людей при аускультации в
лежачем положении. Как патологическое
явление раздвоение 1 тона встречается
при склерозе аорты и при повышенном
артериальном давлении в большом круге
кровообращения.

Тон открытия
митрального клапана.
У
больных с митральным стенозом при
правильном ритме сердечных сокращений
(без мерцательной аритмии) наблюдается
увеличение количества сердечных тонов,
напоминающее раздвоение 2 тона, так как
третий добавочный тон быстро следует
после 2-го нормального тона сердца. Это
явление лучше всего выслушивается над
верхушкой сердца. У здоровых людей в
фазу быстрого заполнения желудочков
сердца кровью створки митрального
клапана бесшумно оттесняются кровью в
стороны. У больных стенозом митрального
клапана в начале фазы диастолы, когда
начинается быстрое заполнение желудочков
кровью укороченные и склерозированные
створки митрального клапана, образуют
воронкообразную диафрагму. Они не могут
свободно раскрыться и отойти к стенкам
желудочка, резко напрягаются под напором
крови и генерируют тон открытия
митрального клапана. При этом формируется
своеобразный трёхчленный ритм сердца,
называемый ритмом
перепела.

Первым компонентом этого трёхчленного
ритма является первый тон. За ним через
обычный временной интервал следует
второй тон. Почти сразу после второго
тона через короткий интервал следует
тон открытия мтрального клапана.
Возникает ритм, который может передаваться
звуками Та-тара
,
напоминающий, по образному выражению
старых клиницистов, крик перепела “спать
– по-ра”. Выслушивается ритм перепела
при нормо- или брадикардии. Только при
отсутствии тахикардии на слух можно
различить разницу интервалов между
первым – вторым и вторым – третьим
компонентами образовавшегося трёхчленного
ритма.

Ритм галопа.

Раздвоение первого тона иногда оказывается
очень резким. Отщепленная от основного
тона часть отделяется от него некоторым,
чётко воспринимаемым на слух, интервалом
и слышится как отдельный самостоятельный
тон. Подобное явление называется уже
не раздвоением тона, а ритмом галопа,
напоминающим стук копыт галопирующей
лошади. Появляется этот своеобразный
трёхчленный ритм на фоне тахикардии.
Интервалы между первым – вторым и вторым
– третьим тонами на слух воспринимаются
одинаковыми, интервал между третьим и
следующим за ним первым звуком следующей
триады воспринимается несколько большим.
Возникающий ритм может передаваться
звуками типа
та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.

Ритм галопа лучше всего определяется
над верхушкой сердца и в 3 – 4 межреберьях
слева от грудины. Выслушивается он лучше
непосредственно ухом, чем с помощью
фонендоскопа. Усиливается ритм галопа
после лёгкого физического усилия, при
переходе больного из вертикального в
горизонтальное положение, а так же в
конце вдоха – в начале выдоха у медленно
и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий
тон при ритме галопа звучит обычно глухо
и коротко. Он может располагаться по
отношению к основным тонам следующим
образом.

Добавочный тон
может выслушиваться во время большой
паузы ближе к первому тону. Он образован
разъединением предсердного и желудочкового
компонентов первого тона. Называется
он пресистолическим ритмом галопа.

Добавочный тон
может выслушиваться в середине большой
паузы сердца, т.е. в середине диастолы.
Связан он с появлением 3 тона сердца и
называется диастолическим ритмом
галопа. Фонокардиография позволила
выделить протодиастолический (в начале
диастолы) и мезодиастолический (в
середине диастолы) ритмы галопа.
Протодиастолический ритм галопа
обусловлен тяжёлым поражением миокарда
желудочков, чаще всего недостаточностью
ранее гипертрофированного левого
желудочка. Появление добавочного тона
в диастоле вызывается при этом быстрым
расправлением дряблой мышцы левого
желудочка при его наполнении кровью.
Этот вариант ритма галопа может
встречаться при нормо- и даже при
брадикардии.

Добавочный тон
может выслушиваться сразу после первого
тона. Вызван он разновременным
возбуждением и сокращением левого и
правого желудочков сердца при нарушениях
проводимости по ножкам пучка Гиса или
по их разветвлениям. Называется он
систолическим ритмом галопа.

Если при высокой
тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца,
то короткий интервал между ними может
приводить к тому, что регистрируемый
на фонокардиограмме четырёхчленный
ритм сердца на слух воспринимается как
трёхчленный ритм и возникает суммированный
мезодиастолический ритм галопа (суммация
3 и 4 тонов).

Salvatore Mangione, M.D.

…Я скатал четверть листа бумаги в некое подобие цилиндра и приложил один его конец к области сердца, а другой к своему уху, и был немало удивлен и обрадован, найдя, что могу таким образом выслушать признаки работы сердца гораздо более ясно и отчетливо, нежели при непосредственном прикладывании уха к нужной области. С этого момента я ясно представил себе, что данное обстоятельство может послужить к созданию средств, которые позволят нам уточнять характер не только сердечных звуков, но и все звуки, производимые движениями прочих внутригрудных органов.

Рене Лаэннек: Трактат о грудных болезнях.

Филадельфия, Джеймс Уэбстер, 1823.

Ритм галопа – диастолический по своей природе и возникает вследствие начального резкого напряжения в стенке желудочка в результате тока крови в полость. Галоп более выражен, если стенка не растяжима и нарушение растяжимости может зависеть либо от склеротического утолщения сердечной стенки (гипертрофия), либо от снижения мышечного тонуса.

П. Потен: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Замечание об удвоении нормальных шумов сердца) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.

ОБЗОР ТРАДИЦИОННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Обучению аускультации сердца как основе пропедевтики, отводится одно из главных мест в подготовке врача. В самом деле, правильная интерпретация аускультативных данных может и в наше время обеспечить распознавание многих важных болезней сердца; особенно это касается интерпретации сердечных тонов и добавочных тонов, области, которая очаровала врачей со времени изобретения стетоскопа. Обилие таких терминов, как галоп, тон, щелчок вошли в повседневный врачебный словарь. В нашем учебном тексте мы упомянули почти все эти феномены за немногим исключением. Те аускультативные феномены, о которых мы не рассказываем, не попали в план не потому что обладают малой информативностью, а потому, что выслушиваются лишь при очень редких заболеваниях.

НОРМАЛЬНЫЕ ТОНЫ СЕРДЦА

Первый тон сердца

1. Где лучше всего выслушивается I тон сердца?

На верхушке (митральный компонент) и над эпигастрием или у основания мечевидного отростка (трикуспидальный компонент). В этих местах I тон (выслушиваемый фонендоскопом) слышен громче, чем II.

2. Каким образом возникает I тон?

I тон образуется за счет двух главных процессов:

1. Закрытие
   атриовентрикулярных клапанов.
2. Открытие
   полулунных клапанов, которое само по себе состоит из двух раздельных тонов:
   1. тона, вызванного открытием полулунных клапанов и
   2. тона, производимого изгнанием крови в крупные сосуды.

На заметку. Закрытие атриовентрикулярных клапанов (как митрального, так и трехстворчатого) происходит достаточно громко, в то время как открытие полулунных клапанов обычно бывает неслышным.

3. Какие характеристики I тона являются клинически значимыми и, следовательно, должны быть распознаны?

Самой главной характеристикой является
интенсивность
(и, следовательно, ее вариации). Второй по значимости характеристикой является
расщепление
(и его вариации).

4. Какое значение имеет большая громкость на верхушке II тона, по сравнению с громкостью I тона?

Эта находка указывает на две возможности:

1. II тон действительно громче I (обычно в результате либо легочной, либо системной гипертензии) или
2. II тон нормальный, но I тон звучит тише.

5. Какие гемодинамические факторы отвечают за громкость I тона?

При неизменных форме грудной клетки и толщине грудной стенки на громкость I тона влияют три главных фактора. Все три имеют отношение к митральному и трикуспидальному компонентам I тона.

1. Толщина створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов.
   Чем толще створки, тем громче I той. Принцип интуитивно ясен: если, например, стукнуть одну о другую две толстых книги в твердых переплетах, то получится более громкий звук, чем при ударе двух тонких книжек в бумажных обложках. Однако если створки атриовентрикулярных клапанов становятся чрезмерно толстыми и ригидными, громкость тона, наоборот, уменьшается. Например, утолщенные и уплотненные створки митрального клапана в начале заболевания производят громкий звук, но по мере того как створки становятся ригидными и малоподвижными, звук I тона ослабевает вплоть до полного исчезновения.
2. Расстояние между створками митрального клапана в начале систолы желудочков.
   Чем ближе между собой створки, тем тише тон; чем в большей степени раскрыты створки, тем громче тон. На этот механизм воздействуют еще два фактора:
   • Длительность интервала Р-R.
     Короткий интервал Р-R вызывает сокращение желудочков в то время, когда створки клапанов еще широко раскрыты. Вследствие того, что для захлопывания клапана створки должны пройти большее расстояние, они порождают более громкий I тон. Противоположная ситуация складывается при атриовентрикулярной блокаде первой степени, когда длинный интервал Р-R позволяет створкам сблизиться до начала систолы желудочков. Приглушенный I тон по этой причине часто встречается у больных с ревматической лихорадкой и при атриовентрикулярной блокаде первой степени. Створки проходят более короткий путь перед тем, как захлопнуться. Это, в свою очередь, порождает более тихий I тон. При прогрессирующем увеличении интервала P-R, что наблюдается при феномене Венкебаха, постепенно ослабевает I тон (см. ниже).
   • Атриовентрикулярный градиент давления.
     Высокий градиент давления между предсердием и желудочком (например, у больных с митральным стенозом) удерживает створки атриовентрикулярного клапана широко открытыми, до тех пор пока давление в желудочке не поднимется достаточно высоко, чтобы захлопнуть их. Поскольку створки должны преодолеть большое расстояние, то в данном случае генерируется громкий I тон. Таким образом, чем дольше должен сокращаться левый желудочек до закрытия митрального клапана, тем громче будет I тон. Этот механизм чаще всего действует при митральном стенозе, при котором он частично определяет уровень громкости I тона (вместе с утолщением створок атриовентрикулярного клапана)
3. Скорость подъема давления в левом желудочке.
   Чем быстрее подъем, тем громче I тон. Таким образом, громкий тон типичен для гиперкинетического синдрома (у беременных, у больных с тиреотоксикозом, лихорадкой, артериовенозными свищами, открытым артериальным протоком, аортальной недостаточностью). Напротив, тихий (приглушенный) I тон часто выслушивается при застойной сердечной недостаточности, когда ослабленный миокард может обеспечить лишь медленный подъем внутрижелудочкового давления.

6. Какие факторы влияют на скорость подъема внутрижелудочкового давления?

Сократимость и все определяющие ее переменные – самые важные факторы, которые влияют на скорость подъема давления внутри желудочков. Таким образом, увеличение сократимости (как экзогенными, так и эндогенными инотропными веществами) увеличивает интенсивность митрального компонента I тона. Напротив, уменьшение сократимости, как, например, при застойной сердечной недостаточности, уменьшает интенсивность митрального компонента
I тона.

7. Какие патологические процессы вызывают изменение интенсивности первого тона?

Сердечные блокады. Изменяющийся I тон типичен для (1) атриовентрикулярной блокады второй степени (тип Мобиц I, называемый также феноменом Венкебаха) и (2) атриовентрикулярной блокады III степени (полной блокады).

Феномен Венкебаха
связан с прогрессирующим ослаблением I тона, в то время как интенсивность II тона остается неизменной. Этот феномен развивается вследствие постепенного удлинения интервала P-R до первого выпадающего сердечного сокращения. Такое прогрессирующее ослабление I тона настолько типично для данной ситуации, что Венкебах смог описать свой феномен задолго до изобретения ЭКГ.

При атриовентрикулярной блокаде третьей степени предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Таким образом, когда желудочковое сокращение застает клапаны широко открытыми, выслушивается громкий I тон. Напротив, когда клапаны частично прикрыты, I тон бывает приглушенным. Эта переменная интенсивность I тона (в сочетании с брадикардией, представленной узловым или желудочковым ускользающим ритмом) отличается такой беспорядочностью и хаотичностью, что диагноз полной атриовентрикулярной блокады может быть поставлен на основе одной только аускультации.

На заметку
.
Атриовентрикулярная блокада второй степени связана с прогрессирующим ослаблением I тона, в то время как при атриовентрикулярной блокаде третьей степени изменения
интенсивности
I тона отличаются полной беспорядочностью и хаотичностью.

Громкость I тона

ПОВЫШЕННАЯ	ПЕРЕМЕННАЯ	СНИЖЕННАЯ
Короткий P-R интервал (< 160 мс)	Мерцание предсердий	Удлинение интервала P-R (> 200 мс)
Повышение сократимости (гиперкинетическое состояние)	Атриовентрикулярная блокада (феномен Венкебаха или блокада третьей степени)	Снижение сократимости (дисфункция левого желудочка) Блокада левой ножки пучка Гиса
Утолщение створок митрального (или трехстворчатого) клапана	Желудочковая тахикардия (развившаяся вследствие атриовентрикулярной диссоциации)	Кальцификация створок одного или обоих атриовентрикулярных клапанов. Преждевременное закрытие митрального клапана (при острой аортальной недостаточности)
Увеличение предсердно-желудочкового градиента давления (стеноз атриовентрикулярного отверстия)	Альтернирующий пульс	Митральная (или трикуспидальная) недостаточность

8. Кто такие Мобиц и Венкебах?

Карел Ф. Венкебах
(1864-1940) – голландский врач. Преподавал в Венском университете с 1914 по 1929 год. Скромный человек, страстно увлекавшийся изобразительным искусством и английскими сельскими пейзажами. Имя Венкебаха связано не только с описанным им знаменитым феноменом. Он одним из первых открыл благотворное действие хинина при мерцательной аритмии. Вольдемар Мобиц – немецкий кардиолог. Родился в конце девятнадцатого века. Его имя связано с различными аритмиями и атриовентрикулярной блокадой второй степени, которые он описал в начале XX века.

9. Какова громкость I тона при фибрилляции предсердий?

Громкость I тона переменная, потому что ритм желудочков неправильный, и их сокращение может начаться при широко открытых, частично закрытых или находящихся в промежуточном положении атриовентрикулярных клапанах.

10. Как можно отличить по переменной громкости I тона фибрилляцию

предсердий от полной атриовентрикулярной блокады?

При фибрилляции предсердий ритм неправилен и хаотичен, в то время как при атриовентрикулярной блокаде третьей степени ритм правильный (брадикардия). Водитель ритма находится либо в атриовентрикулярном узле, либо в проводящей системе желудочков.

11. Опишите I тон при митральном стенозе.

Обычно при митральном стенозе I тон бывает громким по следующим причинам.

1. Высокий градиент давления между предсердием и желудочком,
   который является результатом стеноза митрального клапана, удерживает его створки на большом расстоянии друг от друга в начале сокращения желудочка.
2. Створки атриовентрикулярного клапана утолщены,
   что делает их более плотными и производящими более громкий звук при их смыкании друг с другом и последующей вибрации в начале систолы. В поздних стадиях заболевания, од
   нако, створки клапана становятся ригидными и малоподвижными. В этой ситуации I тон становится приглушенным и со временем исчезает.

12. При каких еще заболеваниях может выслушиваться громкий I тон?

Кроме митрального стеноза и гиперкинетического синдрома громкий I тон обычно встречается при:

1. гипертрофии желудочков;
2. систолическом пролапсе митрального клапана с регургитацией;
3. коротком интервале Р-R (например, при синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Ганонга-Левина);
4. миксоме левого предсердия.

13. При каких заболеваниях может выслушиваться ослабленный I тон?

Кроме кальцификации атриовентрикулярного клапана при митральном стенозе, ослабленный I тон может выслушиваться при: (1) удлинении интервала P-R;
(2) нарушениях сократимости левого желудочка (как у больных с застойной сердечной недостаточностью, тяжелой недостаточностью митрального или аортального клапана или инфарктом миокарда) или (3) блокаде левой ножки пучка Гиса, когда запаздывает сокращение левого желудочка и M 1 следует за T 1 (M 1 -митральный компонент, T 1 -трикуспидальный компонент первого тона).

14. Какой из атриовентрикулярных клапанов закрывается первым?

Митральный клапан, после него трехстворчатый. Поскольку закрытие створок митрального клапана производит более громкий звук, то первый компонент
I тона (обозначаемый M 1) доминирует в формировании I тона.

15. Какой из полулунных клапанов открывается первым?

Сначала полулунный клапан легочной артерии, потом аортальный клапан. Звук изгнания крови в аорту громче, чем изгнание крови в легочную артерию, но все же он не настолько громкий, чтобы его можно было услышать при аускультации сердца здорового человека.

16. Изложите последовательность открытий и закрытий различных клапанов во время первого тона.

1. Закрытие митрального клапана (M1).
2. Закрытие трехстворчатого клапана (T1).
3. Открытие клапана легочной артерии.
4. Открытие аортального клапана.

Первые два события вносят реальный вклад в формирование первого тона. Последние два могут стать важными (и слышимыми) в патологических условиях, например, у больных с щелчками (тонами) изгнания.

17. Каково значение небольшого расщепления первого тона?

Такое расщепление обычно отражает разделение митрального (M 1) и три-куспидалыюго (T 1) компонентов I тона. Такая звуковая симптоматика не является патологической и выслушивается лучше всего у границы левого края грудины и эпигастральной области (где трикуспидальный компонент громче, что позволяет его легче отдифференцировать от митрального компонента).

18. Можно ли выслушать трикуспидальный компонент первого тона (T
1
) на верхушке сердца?

Нет. Он выслушивается только внизу по левому краю грудины. Однако Ti может выслушиваться на верхушке у больных при (1) утолщении створок трехстворчатого клапана (в ранних стадиях трикуспидального стеноза) или (2) повышении нагрузки правого желудочка давлением, как при легочной гипертензии или дефекте межпредсердной перегородки.

19. Каково значение расщепления I тона у основания сердца?

Оно указывает
не
на слышимое разделение M 1 и T 1 , а на ранний тон изгнания либо пульмонального, либо аортального происхождения (см. ниже).

20. В чем заключается значение раздвоения I тона?

Обычно этот признак указывает на запоздалое закрытие трехстворчатого клапана, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса. Блокада ветви пучка Гиса может вызвать и расщепление II тона (см. ниже).

21. Какие еще процессы могут обусловить кажущееся расщепление I тона?

Кажущееся расщепление (или раздвоение) I тона может выслушиваться в норме, когда I тону непосредственно предшествует IV тон, либо когда за ним быстро следует ранний систолический щелчок изгнания. Эту возможность, очень важную для дифференциального диагноза, надо всегда иметь в виду.

22. Как можно отличить истинное расщепление I тона от его кажущегося расщепления?

Истинное расщепление I тона обычно выслушивается в нижней части грудины у ее левой границы. IV тон, происходящий из левого предсердия, напротив, выслушивается только на верхушке, в то время как ранний систолический щелчок изгнания обычно бывает громче у основания сердца. Для того чтобы отличить IV тон от раннего систолического щелчка, следует помнить, что IV тон – низкочастотный, негромкий, предшествует истинному I тону и выслушивается на верхушке. Ранний систолический щелчок, напротив, является высокочастотным, громким, следует
после
истинного I тона, и выслушивается у основания сердца.

И наконец, низкочастотный IV тон лучше всего выслушивается стетоскопом (при легком прижатии к грудной стенке); в противоположность этому, высокочастотный ранний систолический щелчок лучше всего выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа или при сильном прижатии стетоскопа к коже (это прижатие превращает стетоскоп в мембрану фонендоскопа).

Второй тон сердца

23. Где лучше всего выслушивается II тон?

На основании сердца, точнее, во втором или третьем межреберном промежутке
слева
от грудины (пульмональный компонент) и во втором или третьем межреберном промежутке
справа
от грудины (аортальный компонент). Поскольку II тон имеет средне- или высокочастотные звуковые характеристики, он лучше выслушивается через мембрану фонендоскопа.

24. Как возникает II тон?

II тон возникает, главным образом, в результате закрытия клапанов аорты (Аз) и легочной артерии (Р 2) (точнее, от внезапного замедления тока крови при закрытии полулунных клапанов).

25. Какой из двух полулунных клапанов закрывается раньше?

Аортальный клапан. Давление обычно выше в большом круге кровообращения, чем в малом.

26. Насколько важен II тон для диагностики?

Очень важен. Считается, что тщательная клиническая оценка II тона стоит в одном ряду с электрокардиографическим исследованием и рентгенографией в качестве рутинного метода выявления заболеваний сердца. Лидем (Leatham
) называл II тон «ключевым в аускультации сердца».

27. Какие характеристики II тона наиболее важны с клинической точки зрения и на которые, следовательно, надо обращать самое пристальное внимание?

Громкость тона и его расщепление. Расщепление (и его варианты) наиболее информативны. При оценке I тона, напротив, самое важное – это громкость тона.

28. Что громче – аортальный (А
2
) или легочный (Р
2
) компоненты II тона?

А 2 всегда громче при выслушивании над всей областью сердца. Р 2 имеет достаточную для выслушивания громкость только в одной области – на несколько сантиметров левее верхней границы грудины. Это место называется
областью выслушивания легочной артерии
(второе или третье межреберье непосредственно слева от грудины). Таким образом, если Р 2 выслушивается где-то в другом месте (например, на верхушке или во втором межреберном промежутке справа от грудины), то, вероятно, его громкость превосходит нормальную.

На заметку.
Поскольку область выслушивания легочной артерии является единственным местом, где выслушивается легочный компонент II тона, то расщепление II тона можно лучше всего выслушать именно в этой области.

29. Как можно дифференцировать два компонента II тона?

Для этого следует помнить, что только А 2 выслушивается на верхушке. Действительно, в отсутствие легочной гипертензии Р 2 является слишком слабым, чтобы проводиться на верхушку. Таким образом, для того, чтобы отличить А 2 от Р 2 , надо постепенно смещать головку фонендоскопа от основания сердца к верхушке и при этом обращать внимание, какой компонент становится слабее. Если это первый компонент, то легочный,компонент Р 2 предшествует А 2 . Если, наоборот, исчезает второй компонент, то аортальный компонент А 2 предшествует Р 2 . Этот прием может быть полезен при дифференциальной диагностике блокады правой ножки пучка Гиса (при которой А 2 предшествует Р 2) от блокады левой ножки пучка Гиса (при которой Р 2 предшествует А 2).

30. Каково значение расщепления II тона на верхушке?

Расщепление II тона не может быть выслушано на верхушке, если у больного нет легочной гипертензии (в норме Р 2 выслушивается только в области легочной артерии). Таким образом, расщепление второго тона на верхушке позволяет предположить наличие легочной гипертензии до тех пор, пока не будет доказано обратное.

31. Какие заболевания вызывают громкие Р
2
или А
2
?

Повышение давления в малом или в большом круге кровообращения приводит к усилению громкости либо Р 2 , либо А 2 соответственно. Повышение давления происходит при: (1) легочной гипертензии; (2) системной гипертензии и (3) коарктации аорты. Состояния, сопровождающиеся высоким сердечным выбросом, часто вызывающие громкий первый тон, могут также обусловить появление громкого второго тона. В качестве примеров гипердинамического состояния можно назвать: (1) дефекты межпредсердной перегородки; (2) дефекты межжелудочковой перегородки; (3) тиреотоксикоз; (4) аортальную недостаточность.

32. Что такое тимпанический (барабанный) II тон?

Это громкий и звонкий II тон, богатый обертонами. «Тимпан» по-гречески означает барабан. Термин подчеркивает особенный характер тона, который приобретает тимпанический (барабанный или металлический) оттенок. Тимпанический II тон обычно указывает на расширение корня аорты. У больных с шумом аортальной недостаточности тимпанический II тон позволяет заподозрить синдром Марфана, сифилис или расслаивающую аневризму восходящего отдела аорты (симптом Гарвея).

33. При каких состояниях Р 2 становится громче, чем А 2 ?

При легочной гипертензии (при которой Р
2
действительно громче, чем А 2) и при стенозе устья аорты, когда ограничена подвижность аортальных клапанов (А
2
становится тише, чем Р
2
).

34. Какие еще аускультативные феномены можно выслушать над областью
сердца при легочной гипертензии?

В дополнение к громкому и пальпируемому компоненту Р 2 над областью легочной артерии, легочная гипертензия может сочетаться с выслушиваемым справа IV тоном, тоном изгнания в легочную артерию и шумом трикуспидальной недостаточности.

35. Какие патологические состояния являются причиной ослабления А 2 или Р 2 ?

Низкий сердечный выброс или низкое систолическое давление в малом или большом круге. Ослабление А
2
или Р
2
может наблюдаться при состояниях со сниженной подвижностью аортального клапана или клапана легочной артерии вследствие кальциноза или склероза этих клапанов. Например, при стенозе устья аорты или легочной артерии ослабление или исчезновение А 2 или Р
2
указывают на выраженный стеноз и ограниченную подвижность створок полулунных клапанов.

36. О чем говорит более громкое звучание на верхушке II тона, чем I тона?

О легочной либо о системной гипертензии. В других случаях II тон на верхушке всегда слабее I.

На заметку.
В норме Р
2
не выслушивается на верхушке. Таким образом, если не доказано противное, то при выслушивании на верхушке физиологического расщепления второго тона (произведенного слышимым теперь Р
2
) необходимо заподозрить легочную гипертензию.

37. Что означает ослабление II тона на основании сердца по сравнению с I тоном?

Это зависит от того, в каком участке основания сердца проводится аускультация и какой из компонентов II тона ослаблен. Если II тон слабее I тона на аорте, ослаблен А 2 , обычно из-за кальцификации аортального клапана, например, у больных с аортальным стенозом. Если же, напротив, II тон слабее I тона в области легочной артерии, то ослаблен Р
2
, что бывает при стенозе легочной артерии.

38. Что такое физиологическое расщепление II тона?

Физиологическим расщеплением II тона называют выслушиваемое на вдохе удлинение нормального интервала между закрытием аортального клапана и закрытием клапана легочной артерии (см. рис. 11.1). Такое расще
пление происходит
вследствие двух феноменов, имеющих место в течение вдоха.

1. Увеличение венозного возврата в правый желудочек (вследствие увеличения отрицательного внутригрудного давления) задерживает закрытие клапана легочной артерии.
2. Уменьшение венозного возврата в левый желудочек (вследствие депонирования крови в легких) ускоряет закрытие аортального клапана.

На заметку
.
Интервал между
А 2
и Р
2
на вдохе увеличивается настолько, что без труда улавливается ухом. Для большинства людей порог восприятия двух раздельных тонов составляет не менее 30-40 мс. На выдохе происходит обратное: хотя закрытие аортального клапана по-прежнему предшествует закрытию клапана легочной артерии, интервал между двумя компонентами сокращается настолько, что перестает восприниматься на слух.

Рис. 11.1. Расщепление II тона

39. Насколько часто встречается физиологическое расщепление II тона?

При обследовании 196 здоровых людей в положении лежа расщепление II тона на вдохе выслушивалось только у 52,1%. Физиологическое расщепление гораздо чаще встречается у молодых людей (у 60% в возрасте между 21 и 30, и у 34,6% в возрасте старше 50). Действительно, после 50 лет II тон воспринимается нерасщепленным как на вдохе, так и на выдохе у абсолютного большинства испытуемых (61,6% против 36,7% в общей для всех возрастов популяции).

На заметку.
У пожилых больных нерасщепленный II тон не свидетельствует о запаздывании А 2 и, таким образом, не является признаком аортального стеноза или блокады левой ножки пучка Гиса.

40. Какое влияние оказывает положение больного на расщепление II тона?

Очень большое. В положении лежа увеличивается венозный возврат, удлиняется систола правого желудочка, и таким образом, увеличивается физиологическое расщепление II тона. Напротив, в положении сидя или стоя венозный возврат уменьшается, укорачивается систола правого желудочка и физиологическое расщепление уменьшается. Это различие особенно важно для анализа экспираторного расщепления. Действительно, в исследовании, проведенном Адольфом и Фоулером, экспираторное расщепление II тона было найдено у 22 здоровых субъектов в положении лежа (11% от числа обследованных). Однако при переходе в вертикальное положение у 21 из 22 экспираторное расщепление исчезло. Таким образом, прежде чем ставить диагноз экспираторного расщепления
II тона (которое является важным признаком причинной патологии), следует убедиться, что экспираторное расщепление присутствует не только в положении лежа, но и в вертикальном положении тела (либо сидя, либо стоя).

На заметку
.
Следствием вышеизложенного является то, что если у больного выслушивается экспираторное расщепление II тона в положении сидя или стоя, следует заподозрить патологию, пока не будет доказано обратное.

Рис. 11.2. Выслушивание экспираторного расщепления II тона. Экспираторное расщепление II тона, выслушиваемое в положении лежа на спине, обычно является патологическим. Иногда экспираторное расщепление II тона исчезает, когда больной садится, и II тон становится нерасщепленный на выдохе. Это нормальная реакция. В каждом случае расщепления II тона на выдохе больного необходимо тщательно обследовать в положениях сидя и стоя.
(Приводится с разрешения из: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Каково значение экспираторного расщепления II тона?

Если экспираторное расщепление II тона сохраняется в вертикальном положении тела, то оно может представлять одно из трех патологических состояний: (1) раздвоение II тона; (2) фиксированное расщепление II тона или (3) парадоксальное расщепление II тона. Раздвоение II тона, которое может быть нормой у молодых людей, всегда указывает на патологию у людей старше пятидесяти, в то время как фиксированное и парадоксальное расщепление независимо от возраста всегда говорит о сердечно-сосудистой патологии.

42. В чем заключается диагностическое значение раздвоения II тона?

Физиологическое раздвоение II тона (в том смысле, что тон остается расщепленным в течение всех фаз дыхательного цикла, хотя это расщепление усиливается во время вдоха) встречается при (1) запаздывании закрытия клапана легочной артерии (запаздывающий Р 2), (2) преждевременном закрытии аортального клапана (преждевременный А 2), или (3) комбинации того и другого.

43. При каких заболеваниях раздвоение II тона происходит вследствие запаздывания закрытия клапана легочной артерии?

Классическая причина – полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). БПНПГ вызывает как задержку деполяризации правого желудочка, так и запаздывание закрытия клапана легочной артерии; в результате физиологическое расщепление II тона увеличивается до такой степени, что становится слышимым не только на вдохе, но и на выдохе. Снижение эластических свойств легочной артерии (как, например, при идиопатической дилатации легочной артерии) или большое сопротивление изгнанию крови из правого желудочка также могут задержать закрытие клапана легочной артерии. Большое сопротивление может наблюдаться при: (1) первичной легочной гипертензии; (2) легочном сердце с недостаточностью правого желудочка; (3) дефекте межпредсердной перегородки; (4) массивной эмболии легочной артерии. При эмболии легочной артерии слышимое расщепление II тона (с громким легочным компонентом) имеет диагностическое и прогностическое значение, обычно свидетельствуя о развитии острого легочного сердца.

44. При каких состояниях раздвоение II тона бывает обусловлено преждевременным закрытием аортального клапана?

Самыми частыми состояниями являются те, которые обусловлены быстрым изгнанием крови из левого желудочка (например, при дефекте межжелудочко-вой перегородки или при выраженной митральной недостаточности). Преждевременное закрытие может наблюдаться также у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, обычно, вследствие уменьшения ударного объема левого желудочка. И, наконец, раздвоенный II тон может появиться при тампонаде сердца. В этих условиях сердце буквально оказывается в мешке с водой. При такой патологии пространство, доступное для расширения обоих желудочков, ограничено и фиксировано. Поскольку ригидный правый желудочек относительно больше наполняется во время вдоха, межжелудочковая перегородка выпячивается влево, в полость левого желудочка. В результате уменьшение объема левого желудочка во время вдоха становится поистине драматическим. Уменьшение ударного объема левого желудочка в этих условиях приводит к раннему закрытию аортального клапана и раздвоению II тона на вдохе. Во время выдоха происходит противоположное.

45. В чем состоит диагностическое значение фиксированного расщепления II тона?

При фиксированном расщеплении II тона (которое но определению должно присутствовать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении пациента) он остается слышимым и постоянно расщепленным в течение всего дыхательного цикла. Хотя этот феномен может встречаться у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, фиксированное расщепление II тона чаще всего встречается у больных с дефектом перегородки (обычно межпредсердной, хотя иногда и межжелудочковой, особенно в сочетании с легочной гипертензией). Дефекты в перегородках и возникающий при этом шунт уравновешивают изменения в ударных объемах правого и левого желудочков, связанные с дыханием. Таким образом, фиксированное расщепление II тона является следствием дефектов перегородок.

В более редких случаях фиксированное расщепление II тона выслушивается у больных с большим сопротивлением изгнанию крови из правого желудочка, например, при первичной легочной гипертензии, стенозе легочной артерии или массивной эмболии легочной артерии. Такие больные не могут справиться с возрастанием венозного возврата на вдохе. Ударный объем правого желудочка у них не увеличивается, поэтому раздвоение II тона остается фиксированным на протяжении всех фаз дыхательного цикла.

Рис. 11.3. Увеличенный приток крови к правому предсердию на вдохе
(вертикальные сплошные стрелки) вызывает уменьшение потока крови через дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и, таким образом, увеличивает поток крови через митральный клапан. ЛЖ -левый желудочек. ПЖ -правый желудочек. (Приводится с разрешения из: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. Каковы критерии дифференциальной диагностики фиксированного расщепления II тона?

В дифференциальной диагностике используется поздний систолический щелчок (который предшествует II тону) и ранний диастолический добавочный тон (который следует за II тоном). Самыми частыми добавочными звуковыми феноменами ранней диастолы являются III тон и щелчок открытия при митральном (или трикуспидальном) стенозе (о том, как отличить щелчок открытия от раздвоения II или III тона см. ниже). Два других, хотя и менее частых звуковых феномена ранней диастолы также должны быть включены в дифференциальный диагноз: (1) плевроперикардиальный тон и (2) тон открытия при миксоме предсердия (опухолевой плеск, см. ниже).

47. Каково значение парадоксального расщепления II тона?

Считают, что пока не доказано противоположное, парадоксальное расщепление II тона говорит о патологии. Парадоксальное (или извращенное) расщепление
II тона происходит только на выдохе, а на вдохе II тон остается нерасщепленным. Такое парадоксальное поведение (в противоположность физиологическому расщеплению) происходит из-за запаздывания аортального компонента II тона. Вследствие этой задержки А 2 не предшествует Р
2
, а следует за ним, то есть клапан легочной артерии закрывается раньше, чем аортальный клапан. Однако влияние дыхания на поведение обоих клапанов остаются неизменным. Например, венозный возврат к правому желудочку на вдохе возрастает (вследствие повышения отрицательного внутригрудного давления), а венозный возврат к левому желудочку уменьшается (вследствие депонирования крови в легких). Этот феномен задерживает закрытие клапана легочной артерии и ускоряет закрытие аортального клапана. Из-за извращенного соотношения закрытия двух клапанов два компонента сближаются настолько, что на вдохе воспринимаются как один нерасщепленный тон. Противоположное явление происходит на выдохе, что и объясняет экспираторное (парадоксальное) расщепление II тона.

48. Какие заболевания вызывают парадоксальное расщепление II тона?

Заболевания, которые приводят к запаздыванию закрытия аортального клапана. Чаще всего встречается запаздывание деполяризации левого желудочка, как при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Извращенное расщепление II тона может встречаться у 84% больных с ПБЛНПГ. Еще два механизма могут задерживать закрытие аортального клапана, вызывая появление парадоксального расщепления II тона:

1. повышенное сопротивление изгнанию крови из левого желудочка (например, при системной гипертензии, аортальном стенозе и коарктации аорты) или
2. недостаточность функции левого желудочка, что бывает при острой ишемии (инфаркт и/или стенокардия) и различных кардиомиопатиях.

В более редких случаях парадоксальное расщепление II тона может вызываться преждевременным закрытием клапана легочной артерии, обычно из-за уменьшения наполнения правого желудочка, как, например при трикуспидальной недостаточности или миксоме правого предсердия.

49. Является ли парадоксальное расщепление II тона признаком ишемии миокарда?

Да. Хотя парадоксальное расщепление II тона редко, но обнаруживается при стабильном течении ишемической болезни сердца, все же чаще оно определяется во время острой декомпенсации коронарного кровообращения, например, после физической нагрузки или во время приступа стенокардии. В 15% случаев парадоксальное расщепление II тона выслушивается у больных в течение первых трех дней после острого инфаркта миокарда. И, наконец, парадоксальное расщепление II тона выслушивается у пожилых больных с артериальной гипертензией и сопутствующей ишемической болезнью сердца с признаками сердечной недостаточности.

50. Каково значение изолированного расщепления II тона?

Термином «изолированное расщепление II тона» обозначают единый II тон либо столь малое расщепление двух его компонентов, что оно не улавливается ухом. Единый II тон может явиться результатом одной из следующих причин.

1. Старение.
   Расщепление II тона с возрастом выслушивается все хуже и к старости полностью исчезает. У людей старше 60 лет расщепление II тона не выслушивается в половине случаев.
2. Извращенное или парадоксальное расщепление.
   Расщепление встречается не на вдохе, а на выдохе (см. выше).
3. Легочная гипертензия.
   Из-за повышенного сопротивления опорожнению правого желудочка он не способен справляться с возросшим венозным возвратом на вдохе. В результате не происходит инспираторного удлинения систолы правого желудочка, и на вдохе не происходит расщепления II тона.
4. Эмфизема легких. Повышенная воздушность и избыточное раздувание
   легких ослабляет Р
   2
   на вдохе, делая А
   2
   единственным слышимым компонентом. Поскольку этот феномен меньше выражен на выдохе, больные часто расцениваются, как имеющие парадоксальное расщепление II тона, тогда как в действительности у них имеет место псевдопарадоксальное расщепление, что становится очевидным только на выдохе.
5. Заболевания полулунных клапанов.
   Ригидность и сниженная подвижность полулунных клапанов приводят к исчезновению либо А 2 , либо Р 2 , что превращает II тон в нерасщепленный.

ДОБАВОЧНЫЕ ТОНЫ

51. Что такое добавочные тоны сердца?

Тоны, которые возникают в дополнение к нормальным (то есть к I и II тонам). Они могут возникать как в систолу, так и в диастолу. На основании их расположения в течение сердечного цикла добавочные тоны подразделяются на систолические (которые обычно обозначаются как ранние, средне- или позднесистолические щелчки) и диастолические (которые обозначаются как щелчки или клики).

На заметку.
Все добавочные сердечные тоны следует рассматривать как патологические, пока не доказано противоположное.

Добавочные тоны

	СИСТОЛИЧЕСКИЕ		ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ
Время появления	Название	Время появления	Название
Ранняя систола	Тон изгнания (на аорте или легочной артерии) Тон искусственного аортального клапана	Протодиастола	Щелчок открытия (митральный или трикуспидальный) Ранний III тон Перикард-тон Опухолевый клик
Середина и конец систолы	Щелчок (митральный или трикуспидальный)	Мезодиастола Поздняя диастола	III тон Суммационный тон (III + IV) IV тон Тон искусственного водителя ритма

52. Надо ли расценивать III и IV тоны как добавочные?

III и IV топы, скорее, надо рассматривать как нормальные сердечные тоны, а не как добавочные. Они, однако, часто указывают на патологию (IV тон почти всегда, III в большинстве случаев). Таким образом, по своему клиническому значению они больше похожи на добавочные тоны, и поэтому рассматриваются в этом разделе.

Первый тон
возникает во время систолы после длинной
паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон
образуется во время диастолы после короткой
паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий
.

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком
(если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются
при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих
тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление
обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тона
у верхушки
сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление

первого тона на верхушке
сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тона
у основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление

первого тона у основания мечевидного
отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии
– преждевременном сокращении сердца – из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона
над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тона
над аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального
клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тона
над легочным
стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона
может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте
наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии
появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

Шумы сердца
.

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы
– возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы
– появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы
.

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум
появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Имеются данные, что уже внутриутробно будущий человек слышит над собой звуки тонов бьющегося сердца матери. Как же происходит их образование при биении сердца? Какие механизмы участвуют в образовании звукового эффекта при сердечной работе? Ответить на эти вопросы можно, если хорошо представлять как движется кровь по сердечным полостям и сосудам.

1
«На первый, второй рассчитайся!»

Первый тон и второй тон сердца — это то самое «тук-тук», главные звуки, которые лучше всего слышны ухом человека. Опытный врач помимо главных, прекрасно ориентируется в добавочных и непостоянных звуках. Первый и второй тон — это постоянные сердечные звуки, которые своим ритмичным биением сигнализируют о нормальной работе главного человеческого «мотора». Как же они образуются? Снова придётся вспомнить строение сердца и движение по нему крови.

Кровь поступает в правое предсердие, затем в желудочек и лёгкие, из лёгких очищенная кровь возвращается в левые отделы сердца. Как кровь проходит через клапаны? Когда кровь изливается из правой верхней сердечной камеры в желудочек, в ту же секунду кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, т.е. предсердия в норме сокращаются синхронно. В момент сокращения верхних камер кровь изливается из них в желудочки, проходя через 2х-створчатый и 3х-створчатый клапаны. Затем, после того как нижние камеры сердца заполнились кровью, наступает черед сокращения или систолы желудочков.

Первый тон возникает именно в момент желудочковой систолы, звук обусловлен закрытием клапанов сердца при мышечном желудочковом сокращении, а также напряжением самой стенки нижних камер сердца, колебаниями самых начальных отделов главных сосудов, отходящих от сердца, куда непосредственно изливается кровь. Второй тон возникает в самом начале расслабления или диастолы, в этот период давление в желудочках резко падает, кровь из аорты и лёгочной артерии устремляется назад и открытые полулунные клапаны быстро захлопываются.

Звук захлопывающихся полулунных клапанов и создаёт второй тон сердца в большей степени, также играет роль в звуковом эффекте колебания стенок сосудов. Как же различать I тон сердца от II тона? Если мы изобразим графически зависимость громкости звука от времени, то сможет наблюдать следующую картину: между появившимся первым тоном и вторым совсем малый промежуток времени — систола, длинный промежуток между вторым тоном и первым — диастола. После длинной паузы всегда идёт первый тон!

2
Дополнительно о тонах

Помимо основных, существуют дополнительные тоны: III тон, IV, ЩОМК, и другие. Дополнительные звуковые явления возникают, когда работа клапанов и камер сердца несколько рассинхронизирована — неодновременно происходит их закрытие и сокращение. Дополнительные звуковые явления могут быть в пределах физиологической нормы, но чаще свидетельствуют о каких-либо патологических изменениях и состояниях. Третий может возникать в уже повреждённом миокарде, не способном хорошо расслабляться, он выслушивается сразу за вторым.

Если врач обнаруживает третий тон сердца или четвёртый, то ритм сокращающегося сердца называется «галопом» из-за схожести его биения с бегом лошади. Иногда III и IV (возникает перед первым) могут быть физиологическими, они очень тихие, бывают у детей и молодых лиц без сердечной патологии. Но значительно чаще сердце «скачет галопом» при таких проблемах как миокардиты, недостаточность сердца, инфаркты, сужении клапанов и сердечных сосудов.

ЩОМК — щелчок открывающегося митрального клапана — характерный признак сужения или стеноза 2х-створчатого клапана. У здорового человека створки клапана открываются неслышно, если же имеет место его сужение, кровь с большей силой ударяет о створки, чтобы протиснуться дальше — возникает звуковой феномен — щелчок. Хорошо прослушивается он на верхушке сердца. Когда имеется ЩОМК сердце «поёт в ритме перепела», так окрестили кардиологи данное звукосочетание.

3
Громче не значит лучше

Тоны сердца имеют определённую громкость, обычно первый слышен громче второго. Но бывают ситуации, когда сердечные тоны выслушиваются громче привычного уху врача звука. Причины усиления могут быть как физиологическими, не связанными с болезнью, так и патологическими. Меньшее наполнение, более учащённое сердцебиение способствует громкости, поэтому у людей детренированных тоны громче, а у спортсменов, напротив, тише. Когда тоны сердца громкие по физиологическим причинам?

1. Детский возраст. Тонкая грудная клетка ребёнка, частое сердцебиение придаёт тонам хорошую проводимость, громкость и ясность;
2. Худощавое телосложение;
3. Эмоциональное возбуждение.

Громкость патологическая может быть обусловлена такими болезнями как:

• опухолевые процессы в средостении: сердце при опухолях словно подвигается ближе к грудной клетке, из-за чего звуки слышны громче;
• пневмоторакс: высокое содержание воздуха способствует лучшему проведению звуков, как и сморщивание части лёгкого;
• вегето-сосудистая дистония;
• повышенное воздействие на сердечную мышцу при тиреотоксикозе, анемии.

Усиление только I тона может наблюдаться при сердечных нарушениях ритма, миокардитах, увеличении в размерах сердечных камер, сужении 2х-створчатого клапана. Усиление или аортальный акцент II тона слышен при поражении сосудов атеросклерозом, а также стабильно высоком кровяном давлении. Акцент II тона легочный характерен для патологии малого круга: лёгочное сердце, гипертензия лёгочных сосудов.

4
Тише, чем обычно

Ослабление сердечных тонов у людей со здоровым сердцем может быть обусловлено развитой мускулатурой или слоем жировой ткани. Слишком развитые мышцы или жир по законам физики приглушает звуковые явления работающего сердца. Но тихие звуки сердца должны насторожить врача, ведь они могут быть прямым свидетельством таких патологий:

• инфаркт сердечной мышцы,
• сердечная недостаточность,
• миокардиты,
• дистрофия сердечной мышцы,
• гидроторакс, перикардит,
• легочная эмфизема.

Ослабленный первый тон укажет врачу на возможную клапанную недостаточность, сужение главного «сосуда жизни» — аорты или лёгочного ствола, увеличение сердца. Тихий второй может сигнализировать о понижении давления малого круга, недостаточности клапанов, низком кровяном давлении.

Следует помнить, что если обнаружены изменения тонов относительно их громкости или образования, следует не откладывая совершить визит к кардиологу, выполнить эхокардиографию сердца с допплером, а также сделать кардиограмму. Даже если никогда ранее сердце «не барахлило», лучше перестраховаться и обследоваться.

5
Звук по автору

Некоторые патологические тоны имеют персональные именные названия. Это подчёркивает их уникальность и связь с конкретным заболеванием, а ещё и показывает, каких усилий стоило врачу выявить, составлять, диагностировать, и подтвердить наличие звукового феномена с конкретным заболеванием. Итак, одним из таких авторских тонов является двойной тон Траубе.

Он обнаруживается у пациентов с недостаточностью крупнейшего сосуда — аорты. Из-за патологии аортальных клапанов, кровь возвращается в левую нижнюю сердечную камеру, когда она должна расслабляться и отдыхать — в диастолу, происходит обратный кровяной ток или регургитация. Слышится этот звук при надавливании стетоскопом на крупную (чаще бедренную) артерию как громкий, двойной.

6
Как услышать звуки сердца?

Этим занимается врач. Ещё в начале 19 века, благодаря уму и находчивости Р. Лаэнека был изобретён стетофонендоскоп. До его изобретения сердечные тоны слушали непосредственно ухом, прижимаясь к телу пациента. Когда знаменитого учёного пригласили осмотреть тучную даму, Лаэнек скрутил из бумаги трубку и приложил один её конец к уху, а другим к груди женщины. Обнаружив, что звукопроводимость в разы увеличилась, Лаэнек предположил, что, если данный метод обследования усовершенствовать, можно будет выслушивать сердце, легкие. И был прав!

До сегодняшнего дня аускультация — это важнейший метод диагностики, которым обязан владеть каждый доктор в любой стране. Стетоскоп — это продолжение врача. Это прибор, который способен в короткие сроки помочь доктору с определением диагноза, особенно важен он, когда воспользоваться другими диагностическими методами нет возможности, в экстренных случаях или вдали от цивилизации.

Тоны сердца – это сумма различных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Обычно выслушиваются два тона, но у 20% здоровых лиц выслушиваются 3-й и 4-й тоны. При патологии характеристика тонов меняется.

1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы.

Существует 5 механизмов возникновения 1-го тона:

1. Клапанный компонент возникает из-за звукового явления, возникающего при закрытии митрального клапана в начале систолы.
2. Колебания и закрытие створок трикуспидального клапана.
3. Колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды. Это мышечный компонент 1-го тона.
4. Колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания (сосудистый компонент).
5. Колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий (пред-сердный компонент).

Первый тон в норме выслушивается во всех аускультативных точках. Место его оценки – верхушка и точка Боткина. Метод оценки – сравнение со 2-м тоном.

1-ый тон характеризуется тем, что

а) возникает после длинной паузы, перед короткой;

б) на верхушке сердца он больше 2-го тона, продолжительнее и ниже 2-го тона;

в) совпадает с верхушечным толчком.

После короткой паузы начинает выслушиваться менее звучный 2-й тон. 2-й тон образуется в результате закрытия двух клапанов (аорты и легочной артерии) в конце систолы.

Существуют механическая систола и электрическая систола, не совпадающая с механической. 3-й тон может быть у 20% здоровых, но чаще – у больных лиц.

Физиологический 3-й тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно отмечается у детей и подростков из-за гиперкинетического типа кровотока. 3-й тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 сек после 2-го тона.

Патологический 3-й тон образует трехчленный ритм. Он возникает в результате быстрого расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца о помощи” или ритм галопа.

4-й тон может быть физиологическим, возникающим перед 1-м тоном в фазе диастолы (пресистолический тон). Это колебания стенок предсердий в конце диастолы.

В норме встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.

В процессе аускультации можно выслушивать также щелчки. Щелчок – это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы. Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и мобильностью (непостоянством). Их лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной.